N пп. | Данные об участнике | Дата включения в список участников | Орган местного самоуправления, на основании решения которого произведено включение в список участника Программы | ||||||
Количество членов семьи (чел.) | Ф.И.О. | Паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении несовершеннолетнего | Дата рождения | Свидетельство о браке | |||||
серия, номер | кем и когда выдан | серия, номер | кем и когда выдано | ||||||
Глава администрации
муниципального образования _________________ _______________________
(подпись, дата) (расшифровка подписи)
М.П.
__________________________ _________________ _______________________
(должность лица, (подпись, дата) (расшифровка подписи)
сформировавшего список)