Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения Сахалинской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление информации по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на предоставление набора социальных услуг" министерством здравоохранения Сахалинской области (с изменениями на 4 октября 2021 года)

                                               Министерство здравоохранения

                                               Сахалинской области

                                 Заявление

    Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

    Номер основного документа, удостоверяющего  его  личность,  сведения  о

дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе ____________________

___________________________________________________________________________

    Номер и серия полиса обязательного медицинского страхования  Российской

Федерации _________________________________________________________________

    Документ,  подтверждающий   регистрацию   в   системе   индивидуального

(персонифицированного) учета с указанием страхового номера  индивидуального

лицевого счета ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Жалоба, просьба заявителя: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес либо адрес электронной почты, по  которому  должен  быть

направлен ответ, контактный телефон _______________________________________

___________________________________________________________________________

    Необходимые для подготовки ответа данные:

    Наименование лечебно-профилактического учреждения,  где  осуществляется

медицинское обслуживание __________________________________________________

    Наименование   аптечного   учреждения,   где   осуществляется    отпуск

лекарственных средств по рецептам врача ___________________________________

    Наименование выписанного лекарственного средства ______________________

___________________________________________________________________________

    Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного средств ___________