________________________________________ ______________________________
(полное наименование субъекта (дата оказания поддержки)
малого или среднего предпринимательства)
________________________________________ ______________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
________________________________________ ______________________________
(система налогообложения (сумма оказанной поддержки, получателя поддержки) тыс. руб.)
________________________________________ ______________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности
в котором оказана поддержка) по ОКВЭД)