Зарегистрировано
___________________________________________________________________________
(наименование лесничества)
Действительно на территории _______________________________________________
(район, лесничество и т.д.)
под контролем _____________________________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О.)
"___" _____________ 20___ г. ____________________________________________
(подпись, Ф.И.О., наименование должности)
М.П.