(в редакции Постановления Правительства Тверской области от 25.04.2016 N 162-пп)
Заявка на участие в конкурсном отборе участников программы поддержки начинающих фермеров
Заявитель: ________________________________________________________________
(полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование
крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется) главы крестьянского (фермерского)
хозяйства)
Место нахождения: _________________________________________________________
Зарегистрированный: _______________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
ОГРН: _____________________________________________________________________
ИНН: ______________________________________________________________________
Расч./счет в банке: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование банка, БИК)
Телефон: __________________________________________________________________
Члены крестьянского (фермерского) хозяйства (указываются Ф.И.О., ИНН):
___________________________________________________________________________
Прошу включить меня в состав участников региональной целевой программы "Поддержка начинающих фермеров Тверской области на 2015 - 2017 годы".
Подтверждаю, что крестьянское (фермерское) хозяйство, главой которого я являюсь, - единственное место моего трудоустройства.
Подтверждаю, что в течение трех последних лет я не являлся учредителем (участником) коммерческой организации и (или) не осуществлял предпринимательскую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (период предпринимательской деятельности в совокупности составлял не более 6 месяцев в течение последних трех лет).
Сообщаю информацию о муниципальных образованиях на территории Российской Федерации, в которых мной осуществлялось ведение личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ).
Период осуществления деятельности по ведению ЛПХ (мм.гг. - мм.гг.) | Наименование субъекта Российской Федерации в период осуществления деятельности | Точный адрес муниципального образования (с указанием индекса, наименований муниципального района, городского округа, внутригородского района, сельского поселения, населенного пункта) | Глава личного подсобного хозяйства (Ф.И.О.), в составе которого осуществлялось ведение ЛПХ | Информация о преобразовании(-ях) муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (при наличии) | Контактная информация администрации муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (телефон с указанием междугородного кода, адрес электронной почты, при наличии) |