Согласие на обработку персональных данных главы крестьянского (фермерского) хозяйства
г. Тверь "___" __________ 201__ г.
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
____________ серия _______ N _______ выдан ________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность)
__________________________________________________________________________,
(когда и кем)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
настоящим даю свое согласие Министерству сельского хозяйства Тверской
области (адрес: г. Тверь, пр-т Победы, д. 53) на обработку моих
персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую
осознанно и в своих интересах.
Согласие дается мною с целью комплектования пакета документов; осуществления запросов по системе межведомственного информационного взаимодействия; предоставления документов по месту требования; участия в конкурсном отборе на предоставление государственной поддержки по программе поддержки начинающих фермеров; учета (формирования базы данных) крестьянских (фермерских) хозяйств; формирования и предоставления отчетности в Министерство сельского хозяйства Российской Федерации в случае признания участником программы поддержки начинающих фермеров.
Согласие распространяется на следующую информацию: фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес постоянной регистрации, адрес фактического проживания, образование и (или) квалификация (когда и какие образовательные учреждения закончил, номера дипломов, удостоверений и прочих документов, направление подготовки или специальность по диплому, удостоверению, квалификация, иная информация), профессия, контактный телефон, выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.), степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а также мужа (жены) и других родственников, указанных в соглашении о создании крестьянского (фермерского) хозяйства, идентификационный номер налогоплательщика, сведения о доходах, расходах, имуществе и обязательствах имущественного характера, сведения, находящиеся в Едином государственном реестре юридических лиц в отношении главы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения, находящиеся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей в отношении крестьянского (фермерского) хозяйства и главы крестьянского (фермерского) хозяйства, сведения о получении заявителем гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства; гранта на развитие семейных животноводческих ферм; единовременной помощи на бытовое обустройство начинающим фермерам; выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель; средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого является заявитель; сведения о расчетном счете заявителя, в том числе выписка, справка или иной банковский документ, содержащий сведения об остатке денежных средств на расчетном счете заявителя, договоры (предварительные договоры) о реализации сельскохозяйственной продукции на сумму более 30 тысяч рублей, сведения об отсутствии просроченной задолженности по страховым взносам, пеням, штрафам, сведения, содержащиеся в выписке из похозяйственной книги, подтверждающие членство в личном подсобном хозяйстве в течение не менее трех лет, сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица (форма СЗИ-6), информация о деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства по формам 1-КФХ и 2-КФХ, утвержденным Приказом Министерства сельского хозяйства Российской Федерации, информация, выданная территориальным органом социальной защиты населения Тверской области, о том, что глава крестьянского (фермерского) хозяйства имеет многодетную семью; сведения, содержащиеся в Росреестре в отношении заявителя, копии договора(ов) (предварительного договора(ов)) купли-продажи по плану расходования гранта и единовременной помощи заявителя.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, а также осуществление иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством.
В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается моим письменным заявлением.
___________________ /____________________________________________/
(подпись) (Ф.И.О.)