Заявка на получение субсидии
г. Тверь "___" ___________ 20__ года
Прошу предоставить ____________________________________________________
(полное наименование заявителя)
субсидию на возмещение части затрат, связанных с уплатой процентов
по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях.
1. Информация о заявителе:
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
ИНН: ____________________________ КПП: ________________________________
ОГРН: _________________________________________________________________
Индекс: ___________, почтовый адрес: __________________________________
Юридический адрес: ____________________________________________________
Телефон: (___) ___________________, факс: (___) _______________________
E-mail: _______________________________________________________________
Расчетный/лицевой счет: _______________________________________________
2. Вид экономической деятельности, для реализации которого привлечен
кредит (в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Сведения о финансовом состоянии:
3.1. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предыдущий полный
отчетный год, тыс. рублей: _________________________________.
3.2. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за последний отчетный
период, тыс. рублей: _______________________________________.
3.3. Применяемая заявителем система налогообложения: _________________.
3.4. Налоговые платежи за последний отчетный период (в том числе
по видам налогов), тыс. рублей: __________________________________________.
3.5. Размер средней заработной платы, рублей: ________________________.
(на первое число месяца, следующего за отчетным кварталом)
4. Средняя численность работников, человек:
4.1. На дату заключения кредитного договора: _________.
4.2. На дату подачи заявки: _________.
5. Сведения о предоставленном кредите:
5.1. Наименование, дата и номер кредитного договора:
______________________________________________________________________;
5.2. Наименование организации, выдавшей кредит:
______________________________________________________________________;
5.3. Сумма кредита, рублей: __________________________________________;
5.4. Срок действия кредитного договора: ______________________________.
6. Перспективы развития субъекта предпринимательства по истечении
трехлетнего периода с даты заключения кредитного договора:
___________________________________________________________________________
(сроки создания и количество создаваемых (сохраняемых) рабочих мест
с указанием специальностей, увеличение объемов производства, рост объема
налоговых отчислений (по годам и видам налогов) и т.п.)
7. Настоящим субъект предпринимательства подтверждает:
а) отсутствие у субъекта предпринимательства задолженности по налогам,
сборам и другим обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы
Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;
б) отсутствие в отношении заявителя рассмотрения дела о банкротстве,
деятельность субъекта предпринимательства не приостановлена в установленном
законодательством порядке, на имущество субъекта предпринимательства
не наложен арест;
в) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию
подакцизных товаров, производство и (или) реализацию полезных ископаемых
(за исключением общераспространенных полезных ископаемых), операции
с недвижимым имуществом;
г) заявитель не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере
игорного бизнеса;
д) заявитель не является кредитной организацией, страховой
организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,
профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;
е) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;
ж) заявитель является резидентом Российской Федерации;
з) заявитель ранее не получал поддержку из бюджетов любых уровней
бюджетной системы Российской Федерации по документам, приложенным
к настоящей заявке, в виде аналогичной субсидии на возмещение части затрат
субъектов малого и среднего предпринимательства Тверской области, связанных
с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных
организациях;
и) заявитель не привлекает кредиты для выплаты заработной платы,
осуществления налоговых и иных обязательных платежей, оплаты текущих
расходов по обслуживанию кредитов;
к) уплату кредита в размере не менее 10 процентов от всей суммы кредита
и процентов по кредитному договору в размере не менее 10 процентов от общей
суммы процентов по кредитному договору;
л) оставшийся срок погашения основного долга и уплаты процентов
по кредитному договору на дату представления пакета документов на получение
субсидии составляет более одного года.
Перечень представленных документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
Достоверность представленной информации гарантирую.
Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии
с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с
целью включения _______________________________ в реестр субъектов малого и
(наименование субъекта предпринимательства)
среднего предпринимательства - получателей поддержки, а также передачу
персональных данных ________________________ третьему лицу. Данное согласие
(наименование субъекта предпринимательства)
действует с даты подачи __________________________________ настоящей заявки
(наименование субъекта предпринимательства)
в течение трех лет, следующих за годом принятия решения о предоставлении
субсидии.
Руководитель __________________/_________________________/
(указать должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер __________________/_________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата