Заявление о назначении и выплате ежемесячной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"
От __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт______N __________выдан_______(когда)_____________(кем)
Адрес ________________________________________________________ (полный адрес места жительства)
Контактный телефон ___________________________________________
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствие с постановлением Правительства Российской Федерации от 19.11.2004 N 663 "О порядке награждения граждан нагрудным знаком "Почетный донор России" и предоставления ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" и постановлением Администрации Тверской области от 09.03.2005 N 52-па "Об утверждении формы предоставления мер социальной поддержки гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР" и Порядка осуществления ежемесячной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР" и произвести выплату через _________________________ __________________________________________________________________. (наименование и номер лицевого счета финансовой организации или номер почтового отделения)
Обо всех изменениях, влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в территориальный отдел социальной защиты населения Тверской области.
"____"______________200__г. ___________________ (подпись)