Заявление о назначении и способе доставки ежемесячной денежной выплаты
От ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт_____N ____________выдан_______(когда)___________________(кем)
Адрес ____________________________________________________________ (полный адрес места жительства)
Контактный телефон _________________________________________________
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, предусмотренную Законом Тверской области от 29.12.2004 N 84-ЗО "О мерах социальной поддержки ветеранов труда, лиц, проработавших в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденных орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, и дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов Великой Отечественной войны и участников Великой Отечественной войны".
Категория льготника________________________________________________ (наименование категории)
и производить выплату через ________________________________________ (наименование и номер лицевого счета в финансовой организации или номер почтового отделения)
Ежемесячную денежную выплату по федеральному или областному законодательству получаю/не получаю (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________________ (наименование категории, по которой производится выплата)
Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в отдел, назначающий ежемесячную денежную выплату.
"____"__________________200__г. _______________________
(подпись)