Утверждено приказом Министерства образования и
науки Российской Федерации от 12.11.2008 N 347
Федеральному/региональному операторну
государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей
от ___________________________________
(Ф.И.О.)
Заявление по результатам посещения ребенка
Я (мы),______________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ____________ N ___________),
с его личным делом, медицинской картой,______________________________
__________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
--
L-- В связи с_____________________________________________________
(указываются причины)
__________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся)
--
L-- Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки
(попечительства), создание приемной семьи
________________
(подпись, дата)