Заявка на участие в конкурсе по предоставлению грантов социально ориентированным некоммерческим организациям
1. Наименование целевой социальной программы (социального проекта) | |||
2. Приоритетное направление, в рамках которого подается заявка | |||
3. Полное наименование социально ориентированной некоммерческой организации | |||
4. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации | |||
5. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации | |||
6. Почтовый адрес (с почтовым индексом) организации | |||
7. Адрес сайта организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет или страницы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет | |||
8. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||
9. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | |||
10. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||
11. Основные виды деятельности в соответствии с учредительными документами | |||
12. Руководитель социально ориентированной некоммерческой организации (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail) | |||
13. Руководитель целевой социальной программы (социального проекта) (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail) | |||
14. Бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) (при наличии должности) | |||
15. Численность членов социально ориентированной некоммерческой организации, основанной на членстве | |||
16. Численность работников социально ориентированной некоммерческой организации без учета внешних совместителей с указанием опыта и квалификации, необходимых для выполнения мероприятий проекта | |||
17. Количество и наименование муниципальных образований Тверской области, в которых реализуется целевая социальная программа (социальный проект) | |||
18. Наличие собственного и (или) арендованного помещения (адрес, объем занимаемой площади, срок аренды (при наличии) | |||
19. Срок реализации целевой социальной программы (социального проекта) с "____" ____________ 20__ года по "____" ____________ 20__ года | |||
20. Численность населения, вовлеченного в реализацию целевой социальной программы (социального проекта), _____ человек, из них: исполнители ________ человек; добровольцы ________ человек; благополучатели ________ человек | в том числе молодежи (14 - 30 лет): исполнители ______ человек, из них: добровольцы ______ человек; благополучатели ______ человек | ||
21. Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией за 2 предыдущих года, из них: | |||
взносы учредителей (участников, членов) | |||
гранты и пожертвования юридических лиц | |||
пожертвования физических лиц | |||
предоставленные бюджетные средства (с указанием источника): из федерального бюджета | |||
из областного бюджета | |||
из местных бюджетов | |||
доход от целевого капитала | |||
Опыт организации в работе по заявленному направлению за последние 2 года | |||
Проект 1 (название) | |||
Сроки реализации | |||
Цели и задачи (1 - 2 коротко) | |||
Результаты | |||
Объемы и источники финансирования | |||
Публикации в средствах массовой информации о реализованном проекте (название средств массовой информации, количество публикаций) | |||
Проект 2 (название) | |||
Запрашиваемая сумма, рублей | Обеспечение долевого участия в реализации целевой социальной программы (социального проекта), рублей | Полная стоимость целевой социальной программы (социального проекта), рублей | |
____________________________________________________________, подтверждает:
(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной некоммерческой организации)
обеспечение долевого участия в реализации социальной программы в объеме не менее двадцати пяти процентов от ее общей стоимости;
отсутствие у социально ориентированной некоммерческой организации в текущем году финансирования за счет средств федерального бюджета, областного бюджета Тверской области, местных бюджетов расходов, предъявляемых в рамках заявленного социального проекта;
в отношении социально ориентированной некоммерческой организации не проводится процедура реорганизации, ликвидации, банкротства или административного приостановления ее деятельности в установленном порядке;
отсутствие сведений нецелевого использования организацией ранее предоставленных средств из бюджетов всех уровней и внебюджетных источников, а также отсутствие задолженностей по отчетам перед заказчиками по предыдущим обязательствам;
социально ориентированная некоммерческая организация в случае признания ее победителем конкурсного отбора обязуется при проведении мероприятий, в информационных материалах, публикуемых в рамках финансируемого проекта, ссылаться на финансовую поддержку Правительства Тверской области.
С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта из областного бюджета Тверской области, а также требованиями, установленными к участникам конкурса, ознакомлен и согласен.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.
Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной.
Я, ____________________________________________________, действующий на
(Ф.И.О. руководителя социально ориентированной
некоммерческой организации)
основании _________________________________________________________________,
(указывается документ (устав и т.д.))
даю согласие на бессрочное хранение, обработку и распространение
вышеуказанных данных о ______________________________________________________
(наименование социально ориентированной некоммерческой
организации)
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
в соответствии с законодательством.