Об учреждении региональной премии имени Б.Н. Полевого студентам филологического факультета государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Тверской государственный университет"

Приложение
к Положению о региональной премии имени Б.Н. Полевого студентам филологического факультета государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Тверской государственный университет"
Начальнику департамента образования
Тверской области
_______________________________

Заявление

от__________________________________
 Ф.И.О. полностью
 Паспорт серии _________ N ___________
 Кем выдан ___________________________
 Когда выдан __________________________
 Адрес:_______________________________
 _____________________________________
 Дата рождения ________________________
 Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования __________________________
 ИНН ________________________________
 Тел.__________________________________

Прошу перечислить средства региональной премии имени Б.Н. Полевого _________________________________________________ на мой лицевой счет в

наименование банка _____________________

ИНН банка_____________________________

КПП банка _____________________________

БИК банка _____________________________

Расчетный счет ______________________________________

Корреспондентский счет ______________________________

В поле "Банк получателя" указывается__________________

В поле "Назначение платежа" указывается зачисление средств

л.с.

подпись

дата