(в ред. Постановления Правительства Тверской области от 29.12.2023 N 662-пп)
В государственное казенное
учреждение Тверской области
"Центр выплат "Тверская семья"
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты семьям, нуждающимся в поддержке,
в случае рождения (усыновления) третьего ребенка и (или) последующих детей
1. Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;
Документ, удостоверяющий личность: серия ____________ номер ______________,
Кем выдан: _______________________________________________________________;
Дата выдачи: _____________________________________________________________;
Код подразделения: _______________________________________________________;
Зарегистрирован по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________;
Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):
__________________________________________________________________________;
2. Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае подачи
настоящего заявления представителем заявителя):
Фамилия, имя, отчество (при наличии) _____________________________________;
Документ, удостоверяющий личность: серия _______ номер ___________________,
Кем выдан ________________________________________________________________;
Дата выдачи: _____________________________________________________________;
Код подразделения: _______________________________________________________;
Зарегистрирован по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________;