{наименование в редакции постановления Правительства от 20.12.2013 N 670-пп}
Министерство сельского хозяйства Тверской области: 170037, г. Тверь, проспект Победы, 53 ОГРН 1026900572600 ИНН/КПП 6903007921/695001001
_______________________________ : (наименование) Местонахождение:________________________________________________ ОГРН ____________________________ ИНН/КПП ________________________
___________________________ (подпись) ___________________________ (должность) ___________________________ (Ф.И.О.)