(в ред. Постановления Правительства Тверской области от 07.12.2017 N 411-пп)
В государственное казенное
учреждение Тверской области
"Центр социальной поддержки населения"
_______________ (города/района)
от адвоката ___________________
_______________________________
(Ф.И.О., серия, номер паспорта,
орган внутренних дел, его выдавший,
номер удостоверения адвоката,
наименование адвокатского образования
и адвокатской палаты, регистрационный
номер в региональном реестре,
почтовый адрес и реквизиты)
Заявка
на оплату труда и компенсацию расходов адвокату,
оказывающему бесплатную юридическую помощь
В соответствии с договором от "___" ___________ 20__ г. об оплате труда и компенсации расходов адвокату, оказывающему бесплатную юридическую помощь, прошу произвести соответствующую оплату и компенсировать расходы на оказание юридической помощи, оказанной мною гражданам, в размере ___________.
В ходе оказания юридической помощи мною была проделана следующая работа:
N п/п | Дата оказания юридической помощи | Ф.И.О. гражданина | Вид юридической помощи | Размер оплаты труда (руб.) | Сумма компенсации расходов |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
Итого | |||||
К заявке прилагаются документы:
1. __________________________________________________.
2. __________________________________________________.
3. __________________________________________________.
Приложение: на ___ л. в __ экз.
___________________________
(подпись, дата)