___________________________________________,
(полное наименование юридического лица
(индивидуальный предприниматель))
на базе которого действует __________________,
(полное наименование лагеря,
предоставившего услугу)
в период с "__" ______ 20__ г.
по "__" _______ 20__ г.
(срок заезда)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (полностью) | Дата рождения ребенка | Номер сертификата | Номер, дата заключения соглашения <*> | Полная стоимость путевки (рублей) | Размер бюджетной поддержки (рублей) | Размер запрашиваемой субсидии (рублей) | Дата начала заезда | Дата окончания заезда | Количество дней пребывания ребенка (по факту) | Причина уменьшения срока пребывания ребенка | Фамилия, имя, отчество родителя, номер контактного телефона |
1. | ||||||||||||
2. |
--------------------------------
<*> Заполняется после заключения соглашения.
Наименование
должности руководителя
юридического лица
(индивидуальный
предприниматель) ______________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
(при наличии в штате) ______________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. (при наличии)