от 19.03.2012 N 246-п
Карта
обследования пациента в областном центре
профессиональной патологии
Номер карты обследования пациента "____"__________20___года
1. Ф.И.О.
2. Дата рождения.
3. Пол.
4. Адрес проживания.
5. Паспорт серии ________N ___________________________________
6. Страховой полис серии ________N ____________________________,
страховая компания.
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
8. Место работы, в том числе:
структурное подразделение;
должность.
9.Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
10. Стаж работы в должности.
11. Диагноз.
12. Сопутствующие заболевания.
13. Наименование медицинской организации, направившей пациента.
14. Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных документов.
15. Сведения об образовании, повышении квалификации.
16. Сведения об установлении факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных и иных исследований.
Лечащий врач
областного центра профессиональной
патологии _____________________ __________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)