от 19.03.2012 N 246-п
Направление
пациента в областной центр профессиональной патологии
(г. Оренбург, ул. Невельская, 24)
Дата явки на прием "____"____________20___г.
1. Ф.И.О.
2. Дата рождения.
3. Адрес проживания.
4. Паспорт серии ________N ___________________________________
5. Страховой полис серии __________N __________________________,
страховая компания.
6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).
7. Место работы, в том числе:
структурное подразделение;
должность.
8. Перечень вредных и (или) опасных производственных факторов.
9. Стаж работы в должности.
10. Диагноз.
11. Сопутствующие заболевания.
12. Наименование медицинской организации, направившей пациента.
13. Отметка о вручении пациенту обязательных сопроводительных документов.
Лечащий врач ____________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Главный врач ____________________ ______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)