АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя
N __________
По адресу/адресам: __________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ___________________________________________________________проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___ "__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или
при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________