ПОДПИСНОЙ ЛИСТ В ПОДДЕРЖКУ ВЫДВИЖЕНИЯ ИНИЦИАТИВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ
_________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
муниципального образования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения голосования
по отзыву Губернатора Оренбургской области
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования
или кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
голосования по отзыву Губернатора Оренбургской области:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению голосования по отзыву Губернатора Оренбургской области,
дата его выдачи и наименование комиссии,
выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет
для проведения голосования N __________
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.