от____________г. N __________
На основании решения Комиссии по выдаче разрешения на право предоставления платных медицинских услуг медицинскими учреждениями, протокол N ___________от___________г.
_____________________________________________________
(наименование учреждения)
разрешается оказывать нижеперечисленные платные медицинские услуги, в соответствии с лицензией N ___________от_______________г. со сроком действия до_________________г.
1.
2.
3.
и т.д.
Председатель комиссии ____________________________