от _____________________________________________ района
(организация - получатель субсидий)
Пункт отправки | Пункт приемки | Расстояние, км | Принято сахарной свеклы |
1 | 2 | 3 | 4 |
Руководитель муниципального органа управления
сельским хозяйством (подпись) Ф.И.О.
М.П.
Руководитель дорожной службы района (подпись) Ф.И.О.
М.П.
Руководитель сахарного завода (подпись) Ф.И.О.
М.П.
Руководитель организации - получателя субсидий (подпись) Ф.И.О.
М.П.