Заявление на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора _______________________________
(наименование инспекции)
от ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________, место рождения _________________________
(республика,
_________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) ________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
_________________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _____________________________________________________
серия(и) _______________________ номер(а) ______________________________,
выдан(ы) ________________________________________________________________
(когда, кем)
Заявление
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ___________________________
(окончанием подготовки, срока
_________________________________________________________________________
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ______________
______________________________ серия ____________ номер ________________
категории(квалификации) ______________________ получал(а) _______________
_________________________________________________________________________