-------T------------T------------T--------------------T-----------------¬
¦ Дата ¦Серия, N ¦Разрешитель-¦Наименование инспек-¦Подпись государс-¦
¦выдачи¦удостовере- ¦ные катего-¦ции гостехнадзора,¦твенного инжене-¦
¦ ¦ния тракто-¦рии ¦выдавшей удостовере-¦ра-инспектора ¦
¦ ¦риста-маши- ¦ ¦ние ¦гостехнадзора. ¦
¦ ¦ниста (трак-¦ ¦ ¦Печать ¦
¦ ¦ториста) ¦ ¦ ¦ ¦
+------+------------+------------+--------------------+-----------------+
+------+------------+------------+--------------------+-----------------+
+------+------------+------------+--------------------+-----------------+