Протокол
приема экзаменов на право управления самоходными машинами
от "___"___________ 2 ____ г. N __________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа гостехнадзора)
Экзаменатор _____________________________________________________________
(должность, фамилия, и.о.)
----T------T----T----T------T-------------------------------------------¬
¦ N ¦Фами- ¦Чис-¦Ка- ¦Обра- ¦ Результаты экзаменов ¦
¦п/п¦лия, ¦ло, ¦те- ¦зова- +--------------------------------T----------+
¦ ¦имя, ¦ме- ¦го- ¦тель- ¦ Теоретический ¦Практичес-¦
¦ ¦от- ¦сяц,¦рия ¦ное +----------T----------T----------+ кий ¦
¦ ¦чество¦год ¦СМ ¦учреж-¦По эксп-¦По безо- ¦ По ПДД ¦ ¦
¦ ¦экза- ¦рож-¦ ¦дение ¦луатации ¦пасной ¦ ¦ ¦
¦ ¦менуе-¦де- ¦ ¦ ¦ ¦эксплуата-¦ ¦ ¦
¦ ¦мого ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ ции ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----T-----+----T-----+----T-----+----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Пер-¦Сдал,¦Пер-¦Сдал,¦Пер-¦Сдал,¦Пер-¦Сдал,¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вич-¦не ¦вич-¦не ¦вич-¦не ¦вич-¦не ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦но ¦сдал ¦но ¦сдал ¦но ¦сдал ¦но ¦сдал ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или ¦ ¦или ¦ ¦или ¦ ¦или ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пов-¦ ¦пов-¦ ¦пов-¦ ¦пов-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тор-¦ ¦тор-¦ ¦тор-¦ ¦тор-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦но ¦ ¦но ¦ ¦но ¦ ¦но ¦ ¦
+---+------+----+----+------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
L---+------+----+----+------+----+-----+----+-----+----+-----+----+------
Экзаменатор _____________________