Недействующий

Об утверждении Административного регламента Государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Алтайского края предоставления государственной услуги по допуску к управлению самоходными машинами и выдаче удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)


Приложение 4

Протокол

приема экзаменов на право управления самоходными машинами

от "___"___________ 2 ____ г. N __________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа гостехнадзора)

Экзаменатор _____________________________________________________________

(должность, фамилия, и.о.)

----T------T----T----T------T-------------------------------------------¬

¦ N ¦Фами- ¦Чис-¦Ка- ¦Обра- ¦              Результаты экзаменов         ¦

¦п/п¦лия, ¦ло, ¦те- ¦зова- +--------------------------------T----------+

¦   ¦имя,  ¦ме- ¦го- ¦тель- ¦          Теоретический         ¦Практичес-¦

¦   ¦от-   ¦сяц,¦рия ¦ное   +----------T----------T----------+   кий    ¦

¦   ¦чество¦год ¦СМ  ¦учреж-¦По   эксп-¦По безо-  ¦ По ПДД   ¦          ¦

¦   ¦экза- ¦рож-¦    ¦дение ¦луатации  ¦пасной    ¦          ¦          ¦

¦   ¦менуе-¦де- ¦    ¦      ¦          ¦эксплуата-¦          ¦          ¦

¦   ¦мого  ¦ния ¦    ¦      ¦          ¦   ции    ¦          ¦          ¦

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----T-----+----T-----+----T-----+----T-----+

¦   ¦      ¦    ¦    ¦      ¦Пер-¦Сдал,¦Пер-¦Сдал,¦Пер-¦Сдал,¦Пер-¦Сдал,¦

¦   ¦      ¦    ¦    ¦      ¦вич-¦не   ¦вич-¦не   ¦вич-¦не   ¦вич-¦не   ¦

¦   ¦      ¦    ¦    ¦      ¦но  ¦сдал ¦но  ¦сдал ¦но  ¦сдал ¦но  ¦сдал ¦

¦   ¦      ¦    ¦    ¦      ¦или ¦     ¦или ¦     ¦или ¦     ¦или ¦     ¦

¦   ¦      ¦    ¦    ¦      ¦пов-¦     ¦пов-¦     ¦пов-¦     ¦пов-¦     ¦

¦   ¦      ¦    ¦    ¦      ¦тор-¦     ¦тор-¦     ¦тор-¦     ¦тор-¦     ¦

¦   ¦      ¦    ¦    ¦      ¦но  ¦     ¦но  ¦     ¦но  ¦     ¦но  ¦     ¦

+---+------+----+----+------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+

¦ 1 ¦   2  ¦  3 ¦ 4  ¦  5   ¦  6 ¦   7 ¦  8 ¦  9  ¦ 10 ¦  11 ¦ 12 ¦  13 ¦

L---+------+----+----+------+----+-----+----+-----+----+-----+----+------


Экзаменатор _____________________