(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
По состоянию на "______ " ____________ 2012 года общая численность
работников составляет __ человек, размер средней заработной платы на
одного работника______ рублей.
Задолженности перед работниками по выплате заработной платы - нет.
Форма 4-ФСС РФ (Расчетная ведомость фонда социального страхования Российской Федерации) за отчетный период прилагается.
Руководитель _________________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
УТВЕРЖДЕН
приказом управления от 02.08.2012 N 73