______________
дата
АКТ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТА КУЛЬТУРНОГО НАСЛЕДИЯ (ПАМЯТНИКА АРХИТЕКТУРЫ) И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПЕРЕЧНЯ РАБОТ ПО ПАМЯТНИКУ И БЛАГОУСТРОЙСТВУ ЕГО ТЕРРИТОРИИ
Мы, нижеподписавшиеся, представители
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
с одной стороны, и представители
___________________________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации, использующих памятник)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
с другой стороны, составили настоящий акт о том, что сего числа нами
произведен осмотр памятника архитектуры:
__________________________________________________________________________,
(наименование и адрес памятника)
передаваемого в собственность (пользование)
__________________________________________________________________________.
(наименование собственника (пользователя) памятника)
В результате осмотра памятника установлено следующее: