Заявление на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора __________________________
(наименование инспекции)
от _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ______________, место рождения ______________________
(республика,
_________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) ________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
_________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие регистрацию) вид(ы) ____________________________________
серия(и) _______________________ номер(а) _________________________,
выдан(ы) _________________________________________________________
(когда, кем) Заявление
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста (тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ______________________________
(окончанием подготовки, срока
_________________________________________________________________
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________
___________________________ серия ___________ номер ______________
категории(квалификации) _____________________ получал(а) ____________
_________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
"___" ______ 2 ____ г. ______________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты _____________________________________________