(в редакции Приказа Главтрудсоцзащиты от 19.11.2015 N 460)
Начальнику Главного управления
Алтайского края по труду и социальной
защите С.И.Дугину
гражданина(ки): ______________________
______________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
место регистрации: ___________________
______________________________________
(индекс, улица, дом, дата регистрации)
фактический адрес: ___________________
______________________________________
(индекс, улица, дом)
контактный телефон: __________________
паспорт: _____________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
______________________________________
______________________________________
дата рождения ________________________
(число, месяц, год)
Заявление о предоставлении материальной помощи
Прошу предоставить материальную помощь ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Пенсионное удостоверение: N _______________________________________________
Группа инвалидности _______________________________________________________
Являюсь ветераном/инвалидом боевых действий, отцом/матерью,
супругой/супругом погибшего ветерана боевых действий (нужное подчеркнуть)
Удостоверение о праве на льготы: серия ___________ N ______________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдано)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. На обработку
представленных персональных данных путем их сбора, систематизации,
накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования,
распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования,
уничтожения с целью выплаты материальной помощи, в порядке, установленном
законами Алтайского края и нормативными правовыми актами Администрации
Алтайского края, согласен.
Согласие действует до его отзыва.
Прошу перечислить назначенную материальную помощь
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или
отделения почтовой связи)