Начальнику Главного управления по
здравоохранению и фармацевтической
деятельности Алтайского края
Заявление
Я, _______________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя (Отчество - при наличии))
проживающий(ая) по адресу: Алтайский край,
___________________________________________________________________________
(место жительства и/или место пребывания)
___________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство: ______________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: __________
___________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): _________________________________
Электронный адрес (при его наличии): ______________________________________
В случае обращения от имени гражданина его законного представителя или
доверенного лица
Фамилия, Имя (Отчество - при наличии) доверенного лица ____________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________
Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений: __________
___________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): _________________________________
Электронный адрес (при его наличии): ______________________________________
Прошу Вас рассмотреть медицинские документы для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета
в 201 году
_____________________________ (число, подпись)