Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление единовременной материальной помощи отдельным категориям граждан, осуществившим подключение жилых домов к природному газу"

АКТ Обследования материально-бытового положения (первичное, вторичное)

1. ФИО обследуемого_______________________________________________________

2. Адрес

3. Паспорт______________________________ кем и когда выдан_______________________

4. Дата рождения

5. Категория (пенсионеры, многодетные семьи, одинокие престарелые)

6. Место работы и должность, стаж

в т.ч. бывшее_________________________________

7. Месячный заработок или размер пенсии, пособия___________________________________

________________ , N пенсионного удостоверения

8. Состав семьи:


N п/п	ФИО	Родственные отношения	Дата рождения	Размер заработка, сти- пендии,пен- сии, пособия и др. доходов

9. Средний доход в семье

10. Имеются ли в городе, районе ближайшие родственники

11. Жилищно-бытовые условия, краткая характеристика семьи

12. Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь

13. Дата обследования

13.1. Цель обследования

14. Совместная работа управления с администрацией района по оказанию

возможной помощи____________________________________________

15. ФИО и должность обследователя____________________________________________________

16. Заключение городского, районного органа соцзащиты_______________________________

___________________________ Дата

М.П. Подпись начальника органа соцзащиты