Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление единовременной материальной помощи отдельным категориям граждан, осуществившим подключение жилых домов к природному газу"

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления государственной услуги "Предоставление единовременной материальной помощи отдельным категориям граждан, осуществившим подключение жилых домов к природному газу"

ЗАЯВЛЕНИЕ об оказании материальной помощи


В

(орган социальной защиты)

от

(фамилия, имя, отчество)

(место регистрации: почтовый индекс, район (город) улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

Паспорт:_________________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения___________________________________________________

(число, месяц, год)

Причина обращения_________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью выплаты материальной помощи, в порядке, установленном законами Алтайского края и нормативными правовыми актами Администрации Алтайского края согласен (на).

Срок, в течение которого действует согласие на обработку моих персональных данных - со дня подачи настоящего заявления и в течение пяти лет после оказания единовременной материальной помощи.

Прошу перечислить назначенную материальную помощь________________

(номер счета и отделения кредитной организации)

"____________ "___ 20 года_______________________

(подпись заявителя)

С паспортом сверено:____________________

(подпись специалиста)