В управление социальной защиты населения по
____________________________________________,
(городской округ, муниципальный район)
расположенное по адресу _____________________
_____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче справки о признании гражданина (семьи) малоимущим (малоимущей) для получения государственной социальной помощи
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)
проживающий(ая) (пребывающий(ая) по адресу ________________________________
___________________________________________________________ тел. __________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
ПАСПОРТ | серия | номер | регистрации по месту проживания | ||
дата выдачи | |||||
кем выдан | |||||
Прошу выдать справку о признании меня (моей семьи) малоимущим
(малоимущей) для получения государственной социальной помощи в виде
__________________________________________________________________________:
(указывается назначение справки)
Сообщаю, что за период с ______________________ по ____________________
совокупный доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. членов семьи | Дата рождения | Степень родства | Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименование органа, их выдавшего |
составил:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода, руб. | Место получения дохода (наименование и адрес местонахождения организации) |
1. | Доходы от трудовой деятельности | ||
2. | Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) | ||
3. | Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства | ||
4. | Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица | ||
5. | Алименты | ||
6. | Другие доходы | ||
7. | Итого |
Для выдачи справки о признании гражданина (семьи) малоимущим (малоимущей) для получения государственной социальной помощи представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | ||
2. | ||
Дополнительно представляю | ||
3. | ||
4. | ||