Начальнику управления социальной
защиты населения
________________________________
(по городу / району)
________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения
от гражданина(ки) _________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью)
1. Документ, удостоверяющий личность: _________ серия ________ N ______
кем и когда выдан ___________________________________ СНИЛС ______________.
2. Сообщаю, что до 01.01.2012 получал компенсацию как работающий
педагогический работник, работающий в должности __________________________;
педагогический работник, вышедший на пенсию (подчеркнуть нужное).
3. Место жительства: __________________________________________________
(город, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)
4. Совместно проживающие граждане:
N п/п | Ф.И.О. | Наличие самостоятельного льготного основания, дающего право на получение мер социальной поддержки на оплату ЖКУ |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
5. Телефон ______________
6. Виды услуг, по которым предоставляется компенсация:
N п/п | Наименование услуги | Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате услуги |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
... |
7. Прошу предоставлять компенсацию на следующий вид отопления:
центральное отопление, отопление твердым топливом, газом, электроэнергией
(подчеркнуть один вид отопления).
8. Компенсацию прошу выплачивать:
а) путем зачисления на личный счет ____________________________________
в кредитной организации ___________________________________________________