Заявление
Прошу назначить меня помощником над ___________________________________
_______________________________________(Ф.И.О.), проживающим(ей) по адресу:
__________________________________________________________, так как этот(а)
гражданин (гражданка) по состоянию здоровья не способен(на) самостоятельно
осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности.
Необходимые документы на _____ листах прилагаю.
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
использования, распространения (в том числе передачи) с целью осуществления
патронажа, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных
посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки
(реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача)
моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения,
необходимые для осуществления патронажа.
"___" __________ 20___ года (подпись)
Заявление зарегистрировано: "___" __________ 20___ года