Заявление
Я, ____________________________________________________ (Ф.И.О.), прошу
установить надо мной патронаж, назначив помощником
________________________________________________ (Ф.И.О.), проживающего(ей)
по адресу: _________________________________________________, так как я по
состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои
права и исполнять свои обязанности.
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
использования, распространения (в том числе передачи) с целью осуществления
патронажа, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных
посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки
(реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача)
моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения,
необходимые для осуществления патронажа.
"___" __________ 20___ года (подпись)
Заявление зарегистрировано: "___" __________ 20___ года