Региональному оператору
государственного банка данных
от ________________________
(Ф.И.О.)
Заявление по результатам посещения ребенка
Я (Мы), __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
познакомилась(лись) лично с ребенком ______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от __________________ N ___________________),
ознакомилась(лись) с его личным делом, медицинской картой _________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
--¬
L-- В связи с _____________________________________________________________
(указываются причины)
___________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся);
--¬
L-- Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки
(попечительства), создание приемной семьи
__________________________
(подпись, дата)