Сведения о гражданине (на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол ____________________ Дата рождения ____________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство ____________________ Семейное положение _______________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса) ________________________________________
(с указанием междугороднего кода)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
Серия _________________ Номер _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть
усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:
___________________________________________________________________________
(наименование органа)
Дата _______________________ Номер ______________________________________
Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы
усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную
семью (нужное подчеркнуть)
Пол ________________ Возраст от _________________ до __________________лет
Состояние здоровья ________________________________________________________