___________________________________________________________________________
(наименование органа, выполняющего функции оператора государственного банка данных о детях)
________________________
(номер анкеты)
Фамилия, имя, отчество гражданина _________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания _________________________________
___________________________________________________________________________
Дата постановки на учет ___________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,
документировавшего информацию о гражданине
___________________________________________________________________________