ЛИСТ СОБЕСЕДОВАНИЯ
Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________
Ф.И.О. специалиста центра (отделения) социальной помощи семье и детям
___________________________________________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального
контракта ____________________________________
Сведения о заявителе и членах семьи, зарегистрированных с ним по одному адресу <*>: | |||||
Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения | Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, (дошкольник)) | Место работы | Образование - для лиц старше 15 лет |
Заявитель | |||||
Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети): | |||||
________________
<*> В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.
Дополнительная информация для безработных (неработающих):
Профессия | Последнее место работы, причины | Стаж работы общий | Стаж работы | Последняя | Длительность |
Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:
Вид имущества | Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации) | Принадлежность |
Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое - инвалид):
Заявитель _________________________________________________________________
Супруг (супруга) __________________________________________________________
Дети ______________________________________________________________________
Другие родственники _______________________________________________________
Финансовое положение (если есть ЛПХ или крестьянское подворье - земля,
скот) - со слов ___________________________________________________________
Отношения с членами семьи _________________________________________________