Я (мы),_________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление _______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от ____________ N ___________),
с его личным делом, медицинской картой,______________________________________
__________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
В связи с______________________________________________________________
(указываются причины)
___________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся)
Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание приемной семьи
____________________
(подпись, дата)