Я, ________________________________________________________________________
Ф.И.О.
Гражданство: ___________________________ Паспорт: серия __________ N _________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (фактический) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу оказать содействие в подборе ребенка для
оформления усыновления (удочерения)
оформления опеки (попечительства)
создания приемной семьи
Пожелания по подбору ребенка:
возраст ____________________________________________________________________
пол ________________________________________________________________________
цвет глаз ___________________________________________________________________
цвет волос _________________________________________________________________
иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и др.)
___________________________________________________________________________
Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребенка: ___________________________________________________________________
________________________
(подпись, дата)
*В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей заполняется отдельно на каждого ребенка.