Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность __________________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) ______________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе ) ___________________________________________________________________________
Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью ______________________________
Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)
___________________________________________________________________________
Заключение о возможности / невозможности граждан____________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя(ей)
быть кандидатом(ами) в усыновители (опекуны, приемные родители) : _____________.
________________________________ __________________________
должность, Ф.И.О. дата, подпись
М.П.
* указывается конкретная форма семейного устройства.
Примечание. Оригинал заключения выдается кандидатам в усыновители, копия - в дело кандидатов в усыновители. Заключение готовится на бланке органа местного самоуправления, подписывается его руководителем и заверяется печатью. Заключение готовится на основании документов, предусмотренных в п. 6 Правил передачи детей на усыновление (удочерение) и осуществления контроля за условиями их жизни и воспитания в семьях усыновителей на территории Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 марта 2000 г. N 275 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 15, ст. 1590), и является основанием для постановки на учет в качестве кандидатов в усыновители и подбора ребенка. Дата постановки на учет указывается в журнале учета кандидатов в усыновители.