(в редакции Приказа Главтрудсоцзащиты от 24.06.2016 N 248)
Начальнику управления социальной защиты
населения по
_______________________________________
(городской округ, муниципальный район)
от
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________.________.___________ рождения,
(указывается дата рождения)
проживающего по адресу:
______________________________________,
(указывается адрес места жительства)
паспорт _______ N _______ выдан
(серия) (номер)
_______________
(дата выдачи)
_______________________________________
(кем выдан паспорт)
СНИЛС _________________________________
телефон
_______________________________________
(указывается N домашнего,
мобильного телефона)
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с законом
Алтайского края от 31.12.2004 N 77-ЗС "О мерах социальной поддержки
отдельных категорий граждан, работающих и проживающих в сельской местности"
как работающему специалисту в сельской местности.
Одновременно имею право на меры социальной поддержки по оплате ЖКУ как
________________________________________________________.
(указать категорию льготополучателя)
При наличии права на получение одной и той же меры социальной поддержки
по оплате жилищно-коммунальных услуг по нескольким основаниям выбираю
ежемесячную денежную выплату как специалист сельской местности.
Правильность предоставленных сведений подтверждаю.
Обязуюсь в 30-дневный срок извещать управление социальной защиты
населения об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной
выплаты (получение мер социальной поддержки по другому основанию,
изменение места работы, изменение нормы рабочего времени).
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,
систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),
использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и
выплаты ежемесячной денежной выплаты в порядке, установленном
законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на).
Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в
электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не
возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с
органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения
ежемесячной денежной выплаты.