Индивидуальная карточка
Фамилия _______________________________ Имя _______________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт серии __________ N ____________ выдан _______________ ┌═══════════‰
_____________________________________________________________ │ Место для │
(дата выдачи, орган внутренних дел) │фотографии │
_____________________________________________________________ │ │
(наименование медучреждения, номер справки, дата) │ │
Прошел обучение по программе ________________________________ │ │
(категория СМ, └═══════════…
_____________________________________________________________ М.П.
наименование образовательного учреждения) инспекции
Документ о прохождении обучения: гостехнадзора
Серия _____________ N __________ от "___" __________ 20___ г.
"___" __________ 20___ г. Личная подпись ___________________
Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Дата выдачи | Серия, N удостоверения тракториста-машиниста (тракториста) | Разрешительные категории | Наименование инспекции гостехнадзора, выдавшей удостоверение | Подпись государственного инженера-инспектора гостехнадзора. Печать |