ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу, замену удостоверения тракториста-машиниста (тракториста)
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора _________________________________
(наименование инспекции)
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _____________________, место рождения _______________________
(республика,
___________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) __________________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _______________________________________________________
серия(и) ___________________________ номер(а) _____________________________
выдан(ы) __________________________________________________________________
(когда, кем)
Заявление
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста-машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с _____________________________
(окончанием подготовки, срока
___________________________________________________________________________
действия удостоверения, срока лишения, утратой, после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ________________
________________________________ серия _____________ номер ________________
категории (квалификации) __________________ получал(а) ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю ______________________________________________________