Примерная форма
Бланк органа опеки и попечительства
_________________________________________
(наименование нормативного правового акта
органа опеки и попечительства
(постановление, распоряжение и др.)
об установлении опеки (попечительства)
над несовершеннолетним
_________________________________________
(ф.и.о. несовершеннолетнего)
Рассмотрев заявление гражданина(ки)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места проживания с индексом)
с просьбой о назначении его (ее) опекуном (попечителем) (на возмездной
основе над несовершеннолетним)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения ______________________________________, проживающим по адресу
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места проживания с индексом)
и принимая во внимание, что:
1. Родители несовершеннолетнего:
Отец
__________________________________________________________________________,
(ф.и.о., адрес места проживания (при наличии), а также причины