______________________________________________________________
(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)
По состоянию на "___" ___________ 2013 года общая численность работников составляет ____ человек, размер средней заработной платы на одного работника ________ рублей.
Задолженности перед работниками по выплате заработной платы - нет.
Форма 4-ФСС РФ (Расчетная ведомость фонда социального страхования Российской Федерации) за отчетный период прилагается.
Руководитель _________________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________________ _________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
УТВЕРЖДЕН
Приказом управления Алтайского края по развитию предпринимательства и рыночной инфраструктуры
от "24" июля 2013 N 103