от " __ " _____________ 2012 г.
Основание создания комиссии: приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от N "О порядке направления жителей Алтайского края на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований федерального и краевого бюджетов".
Состав комиссии:
Председатель комиссии:
заместитель начальника Главного управления Е.А. Вайгель
Заместители председателя комиссии:
заместитель начальника Главного управления В.М. Ушанова;
заместитель начальника Главного управления Ю.А. Кулик;
Члены комиссии:
главный терапевт Главного управления И.В. Бахарева;
главный педиатр Главного управления В.Э.Миллер*;
главный хирург Главного управления Е.В. Сафонов.
главный специалист соответствующего профиля (Приложение N 2);
главный специалист отдела организации медицинской помощи, секретарь комиссии -Л.В. Абраменко; Л.М. Ткаченко*
1) паспортные данные больного (ФИО, домашний адрес):
Ф.И.О. больного: _________________________
Дата рождения
Домашний адрес Алтайский край, _______________________________
2)Основной диагноз больного, код заболевания по МКБ 10:
_____________________________________________________________
3) Заключение Комиссии Главного управления:
- показано/не показано плановое направление на лечение по ВМП;
- код диагноза по МКБ-10:
- код профиля ВМП:
- код вида ВМП:
- наименование медицинского учреждения, участвующего в выполнении Государственного задания по профилю заболевания больного, в которое направляется больной в счет плановых объемов ВМП:
__________________________________________________________________
-рекомендации Комиссии Главного управления по дальнейшему наблюдению и (или) лечению больного в случае отсутствия у больного показаний для направления в медицинское учреждение для оказания ВМП:
__________________________________________________________________