Я ____________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя; (Отчество - при наличии)
Проживающий (ая) по адресу: Алтайский край, ________________________________________
(место жительства и/или место пребывания)
_____________________________________________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность и гражданство:_________________________
_____________________________________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений:___________________
_____________________________________________________________________________
Номер контактного телефона (при наличии): ____________________________________
Электронный адрес (при его наличии):__________________________________________
В случае обращения от имени пациента его законного представителя или доверенного лица
Фамилия, Имя; (Отчество - при наличии) законного представителя или доверенного лица
_________________________________________________________________________
Реквизиты документа удостоверяющего личность________________________________
Проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________
Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений
Номер контактного телефона (при наличии):
Электронный адрес (при его наличии):
Прошу Вас рассмотреть медицинские документы для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в 2012 году
______________________________________(число, подпись)